*Penjelasan Dan Persetujuan
[checkbox SayaMengertiDanSetuju “Saya Mengerti Dan Setuju”]
Seluruh Data Dan Informasi Yang Disampaikan Dan Diterima Oleh LBH PK Dalam Formulir ini tidak akan disebarluaskan kepada pihak mana pun
   
*Sumber Informasi LBH PK [select SumberInformasiLBH PK “-” “Internet/Media Sosial” “Teman/Keluarga” “Rujukan dari Lembaga/KeIompok” “Lainnya”]
*Melapor Untuk Kepentingan [select MelaporUntukKepentingan “-” “Diri Sendiri ” “Orang Lain (Keluarga/Kerabat) ” “Kelompok/Serikat/Komunitas “”Lainnya”]
Status Anda [select MelaporUntukKepentingan “-” “Terduga Pelaku ” “Korban/Saksi ” “Lainnya (KeluargafKerabat/Masyarakat)]
Nama Lengkap Pelapor [text NamaLengkappelapor]
Jenis Kelamin Pelapor [select JenisKelaminPelapor “-” “Perempuan ” “Laki-laki “]
Tanggal Lahir Pelapor [text TanggalLahirPelapor]
Alamat Lengkap Pelapor [textarea AlamatLengkapPelapor]Perlu dituliskan RT. RW, Kelurahan, Dan Kecamatan
Kewarganegaraan Pelapor [select KewarganegaraanPelapor “-” “WNI ” “WNA”]
Nomor Telepon/Ponsel Pelapor [text NomorTeleponPonselPelapor]
Alamat Email Pelapor [email AlamatEmailPelapor]
   
*Nama Lengkap Calon Klien [text* NamaLengkapCalonKlien] Perlu Dipilih Atau Di Isi Sesuai Kartu Identitas
*Jenis Kelamin Calon Klien [select JenisCalonKlien “-” “Perempuan ” “Laki-laki “]
*Tanggal Lahir Calon Klien [text TanggalCalonKlien]
*Alamat Lengkap Calon Klien [textarea AlamatLengkapCalonKlien] Perlu dituliskan RT. RW, Kelurahan, Dan Kecamatan
*Alamat Email Calon Klien [email AlamatEmailCalonKlien]
*Nomor Telepon/Ponsel Calon Klien [text NomorTeleponPonselCalonKlien]
*Staus Pernihaan Calon Klien [select StausPernihaanCalonKlien “-” “Belum Menikah” “Menikah” “Pernah Menikah”]
*Pendidikan Terakhir Calon Klien [select PendidikanTerakhirCalonKlien “-” “Tidak Sekolah” “SD” “SMP” “SLTP/Sederajat” “Deploma/Sarjana”]
*Perkerjaan Calon Klien [text* PerkerjaanCalonKlien] Contoh PT.Gojek Adire Finence, Atau Kemitraan Perhubungan
*Tempat Instansi Berkerja Calon Klien [text* TempatInstansiBerkerjaCalonKlien]
*Penghasilan Calon Klien (Per Bulan) [select PenghasilanCalonKlienPerBulan “-” “Dibawah Rp.1.000.000,00” “Rp.1.000.000,00 – Rp.2.999.999,00” “Rp.3.000.000,00 – Rp.4.999.999,00” “Diatas Rp.4.999.999,00” “SLTP/Sederajat” “Deploma/Sarjana”]
*Jenis Kasus yang Dihadapi Klien [select* JenisKasusyangDihadapiKlien “-” “Pidana Biasa (Diatur dalam KUHP) ” “Pidana Narkotika ” “Pidana Khusus (ITE, KORT, Perlindungan Anak, dll) ” “Perdata (Perceraian) ” “Perdata (Wanprestasi) ” “Ketenagakerjaan ” “TUN ” “Lainnya”]
*Pasal Yang Mengatur Atau Tindak Pidana yang Dimaksud [text* PasalyangMengaturatauTindakPidanayangDimaksud]
*Duduk Perkara Kronologis Kasus [textarea* DudukPerkaraKronologisKasus]Dibutuhkan Kronologis Yang padat, Singkat. dan jelas
*Apa Yang Diharapkan Terkait Perkara ini [text* ApaYangDiharapkanTerkaitPerkaraini]Contoh: Berharap agar LBHM mau mendampingi perkara ini di Pengadilan
  [recaptcha]
  [submit class:velocity-button “Kirim”]