*Penjelasan Dan Persetujuan |
[checkbox SayaMengertiDanSetuju “Saya Mengerti Dan Setuju”] |
Seluruh Data Dan Informasi Yang Disampaikan Dan Diterima Oleh LBH PK Dalam Formulir ini tidak akan disebarluaskan kepada pihak mana pun |
|
|
*Sumber Informasi LBH PK |
[select SumberInformasiLBH PK “-” “Internet/Media Sosial” “Teman/Keluarga” “Rujukan dari Lembaga/KeIompok” “Lainnya”] |
*Melapor Untuk Kepentingan |
[select MelaporUntukKepentingan “-” “Diri Sendiri ” “Orang Lain (Keluarga/Kerabat) ” “Kelompok/Serikat/Komunitas “”Lainnya”] |
Status Anda |
[select MelaporUntukKepentingan “-” “Terduga Pelaku ” “Korban/Saksi ” “Lainnya (KeluargafKerabat/Masyarakat)] |
Nama Lengkap Pelapor |
[text NamaLengkappelapor] |
Jenis Kelamin Pelapor |
[select JenisKelaminPelapor “-” “Perempuan ” “Laki-laki “] |
Tanggal Lahir Pelapor |
[text TanggalLahirPelapor] |
Alamat Lengkap Pelapor |
[textarea AlamatLengkapPelapor]Perlu dituliskan RT. RW, Kelurahan, Dan Kecamatan |
Kewarganegaraan Pelapor |
[select KewarganegaraanPelapor “-” “WNI ” “WNA”] |
Nomor Telepon/Ponsel Pelapor |
[text NomorTeleponPonselPelapor] |
Alamat Email Pelapor |
[email AlamatEmailPelapor] |
|
|
*Nama Lengkap Calon Klien |
[text* NamaLengkapCalonKlien] Perlu Dipilih Atau Di Isi Sesuai Kartu Identitas |
*Jenis Kelamin Calon Klien |
[select JenisCalonKlien “-” “Perempuan ” “Laki-laki “] |
*Tanggal Lahir Calon Klien |
[text TanggalCalonKlien] |
*Alamat Lengkap Calon Klien |
[textarea AlamatLengkapCalonKlien] Perlu dituliskan RT. RW, Kelurahan, Dan Kecamatan |
*Alamat Email Calon Klien |
[email AlamatEmailCalonKlien] |
*Nomor Telepon/Ponsel Calon Klien |
[text NomorTeleponPonselCalonKlien] |
*Staus Pernihaan Calon Klien |
[select StausPernihaanCalonKlien “-” “Belum Menikah” “Menikah” “Pernah Menikah”] |
*Pendidikan Terakhir Calon Klien |
[select PendidikanTerakhirCalonKlien “-” “Tidak Sekolah” “SD” “SMP” “SLTP/Sederajat” “Deploma/Sarjana”] |
*Perkerjaan Calon Klien |
[text* PerkerjaanCalonKlien] Contoh PT.Gojek Adire Finence, Atau Kemitraan Perhubungan |
*Tempat Instansi Berkerja Calon Klien |
[text* TempatInstansiBerkerjaCalonKlien] |
*Penghasilan Calon Klien (Per Bulan) |
[select PenghasilanCalonKlienPerBulan “-” “Dibawah Rp.1.000.000,00” “Rp.1.000.000,00 – Rp.2.999.999,00” “Rp.3.000.000,00 – Rp.4.999.999,00” “Diatas Rp.4.999.999,00” “SLTP/Sederajat” “Deploma/Sarjana”] |
*Jenis Kasus yang Dihadapi Klien |
[select* JenisKasusyangDihadapiKlien “-” “Pidana Biasa (Diatur dalam KUHP) ” “Pidana Narkotika ” “Pidana Khusus (ITE, KORT, Perlindungan Anak, dll) ” “Perdata (Perceraian) ” “Perdata (Wanprestasi) ” “Ketenagakerjaan ” “TUN ” “Lainnya”] |
*Pasal Yang Mengatur Atau Tindak Pidana yang Dimaksud |
[text* PasalyangMengaturatauTindakPidanayangDimaksud] |
*Duduk Perkara Kronologis Kasus |
[textarea* DudukPerkaraKronologisKasus]Dibutuhkan Kronologis Yang padat, Singkat. dan jelas |
*Apa Yang Diharapkan Terkait Perkara ini |
[text* ApaYangDiharapkanTerkaitPerkaraini]Contoh: Berharap agar LBHM mau mendampingi perkara ini di Pengadilan |
|
[recaptcha] |
|
[submit class:velocity-button “Kirim”] |