*Penjelasan Dan Persetujuan
[checkbox SayaMengertiDanSetuju “Saya Mengerti Dan Setuju”]
Seluruh Data Dan Informasi Yang Disampaikan Dan Diterima Oleh LBH PK Dalam Formulir ini tidak akan disebarluaskan kepada pihak mana pun
*Sumber Informasi LBH PK	[select SumberInformasiLBH PK “-” “Internet/Media Sosial” “Teman/Keluarga” “Rujukan dari Lembaga/KeIompok” “Lainnya”]
*Melapor Untuk Kepentingan	[select MelaporUntukKepentingan “-” “Diri Sendiri ” “Orang Lain (Keluarga/Kerabat) ” “Kelompok/Serikat/Komunitas “”Lainnya”]
Status Anda	[select MelaporUntukKepentingan “-” “Terduga Pelaku ” “Korban/Saksi ” “Lainnya (KeluargafKerabat/Masyarakat)]
Nama Lengkap Pelapor	[text NamaLengkappelapor]
Jenis Kelamin Pelapor	[select JenisKelaminPelapor “-” “Perempuan ” “Laki-laki “]
Tanggal Lahir Pelapor	[text TanggalLahirPelapor]
Alamat Lengkap Pelapor	[textarea AlamatLengkapPelapor]Perlu dituliskan RT. RW, Kelurahan, Dan Kecamatan
Kewarganegaraan Pelapor	[select KewarganegaraanPelapor “-” “WNI ” “WNA”]
Nomor Telepon/Ponsel Pelapor	[text NomorTeleponPonselPelapor]
Alamat Email Pelapor	[email AlamatEmailPelapor]
*Nama Lengkap Calon Klien	[text* NamaLengkapCalonKlien] Perlu Dipilih Atau Di Isi Sesuai Kartu Identitas
*Jenis Kelamin Calon Klien	[select JenisCalonKlien “-” “Perempuan ” “Laki-laki “]
*Tanggal Lahir Calon Klien	[text TanggalCalonKlien]
*Alamat Lengkap Calon Klien	[textarea AlamatLengkapCalonKlien] Perlu dituliskan RT. RW, Kelurahan, Dan Kecamatan
*Alamat Email Calon Klien	[email AlamatEmailCalonKlien]
*Nomor Telepon/Ponsel Calon Klien	[text NomorTeleponPonselCalonKlien]
*Staus Pernihaan Calon Klien	[select StausPernihaanCalonKlien “-” “Belum Menikah” “Menikah” “Pernah Menikah”]
*Pendidikan Terakhir Calon Klien	[select PendidikanTerakhirCalonKlien “-” “Tidak Sekolah” “SD” “SMP” “SLTP/Sederajat” “Deploma/Sarjana”]
*Perkerjaan Calon Klien	[text* PerkerjaanCalonKlien] Contoh PT.Gojek Adire Finence, Atau Kemitraan Perhubungan
*Tempat Instansi Berkerja Calon Klien	[text* TempatInstansiBerkerjaCalonKlien]
*Penghasilan Calon Klien (Per Bulan)	[select PenghasilanCalonKlienPerBulan “-” “Dibawah Rp.1.000.000,00” “Rp.1.000.000,00 – Rp.2.999.999,00” “Rp.3.000.000,00 – Rp.4.999.999,00” “Diatas Rp.4.999.999,00” “SLTP/Sederajat” “Deploma/Sarjana”]
*Jenis Kasus yang Dihadapi Klien	[select* JenisKasusyangDihadapiKlien “-” “Pidana Biasa (Diatur dalam KUHP) ” “Pidana Narkotika ” “Pidana Khusus (ITE, KORT, Perlindungan Anak, dll) ” “Perdata (Perceraian) ” “Perdata (Wanprestasi) ” “Ketenagakerjaan ” “TUN ” “Lainnya”]
*Pasal Yang Mengatur Atau Tindak Pidana yang Dimaksud	[text* PasalyangMengaturatauTindakPidanayangDimaksud]
*Duduk Perkara Kronologis Kasus	[textarea* DudukPerkaraKronologisKasus]Dibutuhkan Kronologis Yang padat, Singkat. dan jelas
*Apa Yang Diharapkan Terkait Perkara ini	[text* ApaYangDiharapkanTerkaitPerkaraini]Contoh: Berharap agar LBHM mau mendampingi perkara ini di Pengadilan
	[recaptcha]
	[submit class:velocity-button “Kirim”]