|
*Penjelasan Dan Persetujuan
|
|
Saya Mengerti Dan Setuju
|
|
Seluruh Data Dan Informasi Yang Disampaikan Dan Diterima Oleh LBHM Dalam Formulir ini tidak akan disebarluaskan kepada pihak mana pun
|
|
|
|
|
*Sumber Informasi LBHM
|
|
|
*Melapor Untuk Kepentingan
|
|
|
Status Anda
|
|
|
Nama Lengkap Pelapor
|
|
|
Jenis Kelamin Pelapor
|
|
|
Tanggal Lahir Pelapor
|
|
|
Alamat Lengkap Pelapor
|
Perlu dituliskan RT. RW, Kelurahan, Dan Kecamatan
|
|
Kewarganegaraan Pelapor
|
|
|
Nomor Telepon/Ponsel Pelapor
|
|
|
Alamat Email Pelapor
|
|
|
|
|
|
*Nama Lengkap Calon Klien
|
Perlu Dipilih Atau Di Isi Sesuai Kartu Identitas
|
|
*Jenis Kelamin Calon Klien
|
|
|
*Tanggal Lahir Calon Klien
|
|
|
*Alamat Lengkap Calon Klien
|
Perlu dituliskan RT. RW, Kelurahan, Dan Kecamatan
|
|
*Alamat Email Calon Klien
|
|
|
*Nomor Telepon/Ponsel Calon Klien
|
|
|
*Staus Pernihaan Calon Klien
|
|
|
*Pendidikan Terakhir Calon Klien
|
|
|
*Perkerjaan Calon Klien
|
Contoh PT.Gojek Adire Finence, Atau Kemitraan Perhubungan
|
|
*Tempat Instansi Berkerja Calon Klien
|
|
|
*Penghasilan Calon Klien (Per Bulan)
|
|
|
*Jenis Kasus yang Dihadapi Klien
|
|
|
*Pasal Yang Mengatur Atau Tindak Pidana yang Dimaksud
|
|
|
*Duduk Perkara Kronologis Kasus
|
Dibutuhkan Kronologis Yang padat, Singkat. dan jelas
|
|
*Apa Yang Diharapkan Terkait Perkara ini
|
Contoh: Berharap agar LBHM mau mendampingi perkara ini di Pengadilan
|
|
|
|
|
|
|
