*Penjelasan Dan Persetujuan |
Saya Mengerti Dan Setuju |
Seluruh Data Dan Informasi Yang Disampaikan Dan Diterima Oleh LBHM Dalam Formulir ini tidak akan disebarluaskan kepada pihak mana pun |
|
|
*Sumber Informasi LBHM |
|
*Melapor Untuk Kepentingan |
|
Status Anda |
|
Nama Lengkap Pelapor |
|
Jenis Kelamin Pelapor |
|
Tanggal Lahir Pelapor |
|
Alamat Lengkap Pelapor |
Perlu dituliskan RT. RW, Kelurahan, Dan Kecamatan |
Kewarganegaraan Pelapor |
|
Nomor Telepon/Ponsel Pelapor |
|
Alamat Email Pelapor |
|
|
|
*Nama Lengkap Calon Klien |
Perlu Dipilih Atau Di Isi Sesuai Kartu Identitas |
*Jenis Kelamin Calon Klien |
|
*Tanggal Lahir Calon Klien |
|
*Alamat Lengkap Calon Klien |
Perlu dituliskan RT. RW, Kelurahan, Dan Kecamatan |
*Alamat Email Calon Klien |
|
*Nomor Telepon/Ponsel Calon Klien |
|
*Staus Pernihaan Calon Klien |
|
*Pendidikan Terakhir Calon Klien |
|
*Perkerjaan Calon Klien |
Contoh PT.Gojek Adire Finence, Atau Kemitraan Perhubungan |
*Tempat Instansi Berkerja Calon Klien |
|
*Penghasilan Calon Klien (Per Bulan) |
|
*Jenis Kasus yang Dihadapi Klien |
|
*Pasal Yang Mengatur Atau Tindak Pidana yang Dimaksud |
|
*Duduk Perkara Kronologis Kasus |
Dibutuhkan Kronologis Yang padat, Singkat. dan jelas |
*Apa Yang Diharapkan Terkait Perkara ini |
Contoh: Berharap agar LBHM mau mendampingi perkara ini di Pengadilan |
|
|
|
|