Formulir Permohonan Bantuan Hukum

*Penjelasan Dan Persetujuan
Saya Mengerti Dan Setuju
Seluruh Data Dan Informasi Yang Disampaikan Dan Diterima Oleh LBHM Dalam Formulir ini tidak akan disebarluaskan kepada pihak mana pun
   
*Sumber Informasi LBHM
*Melapor Untuk Kepentingan
Status Anda
Nama Lengkap Pelapor
Jenis Kelamin Pelapor
Tanggal Lahir Pelapor
Alamat Lengkap Pelapor Perlu dituliskan RT. RW, Kelurahan, Dan Kecamatan
Kewarganegaraan Pelapor
Nomor Telepon/Ponsel Pelapor
Alamat Email Pelapor
   
*Nama Lengkap Calon Klien Perlu Dipilih Atau Di Isi Sesuai Kartu Identitas
*Jenis Kelamin Calon Klien
*Tanggal Lahir Calon Klien
*Alamat Lengkap Calon Klien Perlu dituliskan RT. RW, Kelurahan, Dan Kecamatan
*Alamat Email Calon Klien
*Nomor Telepon/Ponsel Calon Klien
*Staus Pernihaan Calon Klien
*Pendidikan Terakhir Calon Klien
*Perkerjaan Calon Klien Contoh PT.Gojek Adire Finence, Atau Kemitraan Perhubungan
*Tempat Instansi Berkerja Calon Klien
*Penghasilan Calon Klien (Per Bulan)
*Jenis Kasus yang Dihadapi Klien
*Pasal Yang Mengatur Atau Tindak Pidana yang Dimaksud
*Duduk Perkara Kronologis Kasus Dibutuhkan Kronologis Yang padat, Singkat. dan jelas
*Apa Yang Diharapkan Terkait Perkara ini Contoh: Berharap agar LBHM mau mendampingi perkara ini di Pengadilan