| *Penjelasan Dan Persetujuan |
| Saya Mengerti Dan Setuju |
| Seluruh Data Dan Informasi Yang Disampaikan Dan Diterima Oleh LBHM Dalam Formulir ini tidak akan disebarluaskan kepada pihak mana pun |
| |
|
| *Sumber Informasi LBHM |
|
| *Melapor Untuk Kepentingan |
|
| Status Anda |
|
| Nama Lengkap Pelapor |
|
| Jenis Kelamin Pelapor |
|
| Tanggal Lahir Pelapor |
|
| Alamat Lengkap Pelapor |
Perlu dituliskan RT. RW, Kelurahan, Dan Kecamatan |
| Kewarganegaraan Pelapor |
|
| Nomor Telepon/Ponsel Pelapor |
|
| Alamat Email Pelapor |
|
| |
|
| *Nama Lengkap Calon Klien |
Perlu Dipilih Atau Di Isi Sesuai Kartu Identitas |
| *Jenis Kelamin Calon Klien |
|
| *Tanggal Lahir Calon Klien |
|
| *Alamat Lengkap Calon Klien |
Perlu dituliskan RT. RW, Kelurahan, Dan Kecamatan |
| *Alamat Email Calon Klien |
|
| *Nomor Telepon/Ponsel Calon Klien |
|
| *Staus Pernihaan Calon Klien |
|
| *Pendidikan Terakhir Calon Klien |
|
| *Perkerjaan Calon Klien |
Contoh PT.Gojek Adire Finence, Atau Kemitraan Perhubungan |
| *Tempat Instansi Berkerja Calon Klien |
|
| *Penghasilan Calon Klien (Per Bulan) |
|
| *Jenis Kasus yang Dihadapi Klien |
|
| *Pasal Yang Mengatur Atau Tindak Pidana yang Dimaksud |
|
| *Duduk Perkara Kronologis Kasus |
Dibutuhkan Kronologis Yang padat, Singkat. dan jelas |
| *Apa Yang Diharapkan Terkait Perkara ini |
Contoh: Berharap agar LBHM mau mendampingi perkara ini di Pengadilan |
| |
|
| |
|
